隆回县人民医院“清廉医保”建设专项工作

实施方案

为深入贯彻落实习近平总书记在中共中央政治局第二十八次集体学习时的重要讲话精神，落实《关于印发〈隆回县开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案〉的通知》（隆政办函（2021] 51号）和《2021年开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》（隆医保发〔2021） 18 号）要求，规范我院对医疗保障基金的使用管理，防范和化解医疗保障基金管理使用风险，按照省市纪委、县纪委和县医保局统一安排部署，结合我院实际，现就开展“清廉医保”建设专项工作制定如下具体实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，聚焦“看病难、看病贵”突出问题，紧盯老百姓在医保基金使用方面反映的烦心事、操心事、揪心事，以零容忍的态度严厉

打击欺诈骗保套保挪用贪占行为，进一步规范医疗服务行为，重拳治理“大处方”“泛耗材”，规范医疗物价收费，切实减轻群众个人支付的医药费用负担，全面排查医院医保基金使用中的风险隐患，筑牢医疗基金安全防线，确保医保基金使用安全、合理、高效。

二、工作内容及重点

（一）明确任务，落实责任

医院主要领导对医院医保基金管理负主体责任，医保科负监管责任。各科室科主任和护士长为科室医保工作管理的第一责任人，并设立兼职的医保质控员，建立医院、科室、医疗小组或个人的三级医保质控组织，重点对政治站位不高、贯彻上级决策部署及工作要求不力、医保制度不落实、在6个集中整治工作（即医药集中带量采购政策落实不到位问题集中整治、医疗服务价格不规范问题集中整治、打击参保人欺诈骗保集中整治、医疗保障领域欠费问题集中整治、 医疗救助资金“一卡通”问题集中整治、医保信息共享不畅问题集中整治）中责任落实不力、整治进度缓慢、成效不明显等问题进行自查整改。

（二）完善制度，依法管理

医院医保科要加强对各临床科室落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《省基本医疗保险监督管理办法》《关于建立湖南省医疗保障监管协同工作机制的通知》等文件精神情况的督查,重点督促《医保金使用监督管理》等法律法规在各科室的贯彻执行，着力发

现和纠正医务人员在行医过程中，在医保基金管理上有令不行、有禁不止、弄虚作假、虚报套取、欺诈骗保等违纪违规行为。

（三）做好优质服务，做到廉洁行医

进一步加强行业作风建设，严实工作作风，不断增强广

大医务人员的责任担当和为民服务意识，规范医疗服务行为，自觉遵守国家医保各项政策法规，对骗保、诈保、套取医保基金的的违规行为实行零容忍，确保医保基金在我院使用安全高效。规范行业行风管理，营造风清气正的医疗环境，重点纠治收费后服务不到位、过度用药、过度检查、无指征检查、病历书写不规范、不规范收费、不规范用药、不规范使用高值耗材及挂床住院等违反医疗行业行风管理规定和医保管理法律法规的违纪违法行为。

三、责任分工

成立隆回县人民“清廉医保”建设专项工作领导小

组，下设办公室。

组长：尹志安、邱源忠

副组长：刘子山（常务）、周云、隆牧、王小军、马英浩、彭玉华、钱立平

成员：马莉莉、廖运河、钟光华、魏华东、戴运堂、刘春艳、刘思及各临床科室主任、护士长。

办公室主任：马莉莉

专干：刘春艳 刘思

办公室负责落实组织协调、督促检查、总结汇总等各项工作。

四、 实施步骤

（一）自查自纠（2021年8月至9月）

医院各临床及相关科室要严格按照县医保局关于“清廉医保”建设专项工作监督的要求和规定的时间节点，对标对表认真开展问题自查自纠，梳理问题清单、制定任务书、倒

排时间表，逐项抓好整改落实。对党员干部、医务人员违规违纪违法问题线索，要及时上报、移送或查处。

（二）问题整改（2021年10月至11月）

医院对各临床及相关科室在自查自纠中发现的问题进行认真梳理，形成问题清单，制定整改措施，立行立改或限期

整改到位，专项工作领导小组要对所有的问题整改情况进行

跟踪督查，对发现的重要问题线索要及时做好上报、移送、问责等处置。

（三）建章立制（2021年12月）

医院领导要高度重视“清廉医保”建设专项监督工作，认真开展自查自纠，对自查发现的问题要做到即知即改、立行立改，并建立问题清单，逐一建立整改台账，明确责任领导、具体责任人及整改时限。同时，要加强舆论引导，畅通举报渠道，对腐败和作风问题认真进行核实、及时查处、严

肃处理。同时，要认真总结专项整治工作中好的经验和做法，深化整改成果，建立并形成科学、长效的医保管理工作机制。

附件：1.党员干部、公职人员涉嫌违规违纪违法问题线索查办情况汇总表

2.医保基金领域违规违纪违法问题线索表

附件1

党员干部、公职人员涉嫌违规违纪违法问题线索査办情况汇总表

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附件2

医保基金领域违规违纪违法问题线索起底汇总表

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