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隆回县人民医院医保政策须知

1、目前我国基本医保有两种:城镇职工医保和城乡居民医保
城镇职工医保包括(简称职工医保):医保在职、医保退休、医保离休
城乡居民医保包括(简称居民医保):城镇居民医保和新农合

2、职工医保普通疾病报销比例:(医疗总费用-全自费费用-800元起付线)*(医保在职90%、医保退休93.5%),职工医保起付线年度内第一次800元,以后每次500元,年度内2000元封顶。
居民医保普通疾病基本医疗报销比例:(医疗总费用-全自费费用-600元起付线)*75%。
贫困户疾病报销比例:医疗总费用*85%
居民医保意外伤害(无责任方)基本医疗报销比例:(医疗总费用-全自费费用-600元起付线)*65%),贫困户意外伤害(无责任方)报销75%

3、审批流程
职工医保:入院三天之内带职工医保审批表、身份证到医保审批窗口登记
居民医保:入院24小时内带医保审批表、身份证到医保审核窗口登记

4、报账流程
职工医保:身份证、审批表、出院资料到结算窗口进行结算
居民医保:身份证、代办人身份证、新农合结算卡、审批表,住院资料到结算窗口结算

5、大病保险
大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,主要对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。对参保居民经基本医保支付后,超出大病保险起付线的费用,按规定纳入大病保险支付范围。大病保险起付线为政策内自负达到12000元/年即可申报。年度内大病保险合规医疗费用累计超过起付线以上费用部分,按分段比例报销:3万元(含)以内报销60%,3万元以上至8万元(含)部分报销65%,8万元以上至15万元(含)部分报销75%,15万元以上部分报销85%。年度内大病保险实际补偿金额不超过30万元。贫困人口大病保险起付线降低50%,报销比例分段提高5个百分点,取消封顶线。

6、不纳入基本医保支付范围的有:
(1)应当从工伤保险基金中支付的;
(2)应当由第三方责任人负担的;
(3)应当由公共卫生负担的;
(4)在境外就医的。
(5)自杀、酗酒、吸毒、美容整形、打架斗殴。

7、居民医保特殊门诊
(1)指参保居民因病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种(含重大疾病、慢性病、罕见病)患者在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用给予适当补助。
(2)特殊门诊的申报资料:身份证复印件、二级以上定点医院的住院病历(包括出院小结、诊断证明及相关检查结果)或者二级以上医院具有副主任医师以上职称的临床医学专科医师出具的诊断证明及门诊病历、检验报告等资料,填写《隆回县城乡居民医保特殊病种门诊申报表》;
(3)申报地点:隆回县人民医院门诊二楼,城乡居民医保特殊门诊申报办公室
(4)申报时间:每周一至周五
(5)特殊门诊报账流程:
申报特殊门诊审批通过的方可报账。报账所需资料:发票原件、门诊费用清单、身份证原件和复印件、新农合结算卡。

8、电子转诊
贫困户患33种重大疾病,转上级医院治疗,必须通过电子转诊,未经电子转诊的,报销比例不能达到80%。

9、医保电子凭证
参保人通过医保电子凭证扫码就医、购药,无需携带实体卡。参保人可以直接通过国家医保APP或者微信、支付宝,自助进行人脸识别认证后激活就可以使用。


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